Relatório do CENIPA aponta sequência de falhas, gelo severo e problemas na Voepass como causas do acidente em Vinhedo

O Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CENIPA) divulgou o relatório final sobre o acidente com a aeronave ATR 72-500 da Voepass Linhas Aéreas, ocorrido em 9 de agosto de 2024, em Vinhedo (SP). A investigação concluiu que a queda foi provocada por uma combinação de fatores técnicos, operacionais, humanos e organizacionais, descartando a existência de uma única causa isolada.

O voo transportava 58 passageiros e quatro tripulantes entre Cascavel (PR) e Guarulhos (SP). Durante o trajeto, a aeronave enfrentou condições severas de formação de gelo em altitude, perdeu sustentação (stall), entrou em um parafuso chato e colidiu contra o solo em uma área residencial de Vinhedo. Todos os 62 ocupantes morreram.

Gelo severo comprometeu o desempenho da aeronave

Segundo o relatório, as condições meteorológicas encontradas durante o voo eram extremamente favoráveis à formação de gelo severo entre os níveis de voo FL120 e FL230. A aeronave voava no FL170, exatamente dentro da faixa onde haviam sido emitidos alertas meteorológicos (SIGMET) para formação intensa de gelo.

Foto: Divulgação / CENIPA

A investigação aponta que havia:

• frente fria atuando sobre a região;
• elevada umidade em altitude;
• temperaturas abaixo de zero;
• extensa cobertura de nuvens;
• turbulência em níveis elevados;
• avisos meteorológicos emitidos antes e durante o voo alertando para gelo severo.

O relatório destaca que essas condições eram conhecidas pelos sistemas meteorológicos da aviação e haviam sido oficialmente divulgadas.

Falha no sistema de degelo já havia ocorrido em voos anteriores

Um dos principais pontos identificados pela investigação foi que a aeronave apresentava falhas recorrentes no sistema Airframe De-Icing, responsável pelo degelo das asas.

Nos três voos anteriores ao acidente, foram registrados alertas de falha no sistema e diversas tentativas de “reset” pelos pilotos. Entretanto, essas ocorrências não foram registradas oficialmente no livro técnico da aeronave (TLB), impedindo que a manutenção realizasse o reparo adequado.

A Comissão concluiu que havia uma cultura informal de comunicação entre pilotos e mecânicos, sem documentação técnica obrigatória.

Procedimentos previstos não foram seguidos

O relatório também aponta que, após os alertas de degradação de desempenho e de gelo severo, a tripulação deixou de executar procedimentos previstos no manual operacional da aeronave.

Entre eles estavam:

• sair imediatamente da área de formação de gelo;
• manter velocidades superiores às mínimas recomendadas;
• alterar a trajetória do voo;
• executar integralmente os checklists específicos para gelo severo.

A investigação verificou que a aeronave continuou perdendo velocidade até atingir uma condição crítica, favorecendo a entrada em estol.

Conversas paralelas reduziram o foco operacional

As gravações da cabine mostraram que os pilotos mantiveram conversas sobre assuntos pessoais durante momentos importantes da operação.

Segundo o CENIPA, isso contrariou princípios do Crew Resource Management (CRM), que determina prioridade total às tarefas operacionais em situações de maior carga de trabalho.

O relatório também cita que fatores como distração, efeito surpresa (startle effect) e fragmentação da atenção podem ter comprometido a capacidade da tripulação de interpretar corretamente os alertas emitidos pela aeronave.

Investigação aponta problemas na cultura de segurança da Voepass

Além dos fatores diretamente relacionados ao voo, a investigação identificou fragilidades estruturais na gestão de segurança operacional da Voepass.

Entre os problemas destacados estão:

• pressão sobre equipes de manutenção;
• jornadas consideradas extenuantes;
• escassez de mão de obra qualificada em algumas bases;
• recorrência de panes não registradas oficialmente;
• normalização de desvios operacionais;
• renovação sucessiva de itens da Lista de Equipamentos Mínimos (MEL) sem correção definitiva das falhas.

Segundo o relatório, havia uma cultura organizacional que priorizava a continuidade das operações, permitindo que problemas recorrentes permanecessem sem solução definitiva.

ANAC já havia identificado irregularidades

O documento informa que a Agência Nacional de Aviação Civil (ANAC) realizou diversas ações de fiscalização entre 2022 e 2024, identificando inúmeras não conformidades relacionadas principalmente à manutenção da frota.

Entre os problemas encontrados estavam:

• falhas no sistema de degelo;
• reparos inadequados;
• panes não registradas;
• descumprimento de procedimentos previstos nos manuais;
• fragilidades na supervisão da manutenção.

Mesmo após notificações e medidas administrativas, a investigação concluiu que parte dos riscos permaneceu presente até a ocorrência do acidente.

Acidente resultou da soma de diversos fatores

Ao final da investigação, o CENIPA concluiu que o acidente não foi provocado por um único evento, mas pela combinação de fatores como:

• condições severas de formação de gelo;
• falha recorrente no sistema de degelo da aeronave;
• perda gradual de desempenho;
• não execução integral dos procedimentos previstos;
• falhas no gerenciamento da tripulação;
• fragilidades na cultura de segurança operacional da empresa;
• deficiência na gestão de riscos e manutenção.

O relatório também afirma que não foram encontradas evidências de separação estrutural da aeronave em voo, nem indícios de fadiga, consumo de álcool ou medicamentos pelos pilotos.

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Após perder completamente a sustentação, a aeronave entrou em um parafuso chato antes de atingir o solo, sendo destruída pelo impacto e pelo incêndio que ocorreu na sequência.

Fonte: CENIPA